แบบฟอร์มแสดงเจตนายินยอมให้ใช้ข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคลทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อการวิจัย เรื่องการศึกษาความสัมพันธ์ของดัชนีชี้วัดทางสุขภาพกับการใช้งานแอปพลิเคชันสุขภาพ ดร. เดโช สุรางค์ศรีรัฐ
ข้าพเจ้าได้รับทราบวัตถุประสงค์ของการวิจัยข้างต้นและได้อ่านข้อมูลเกี่ยวกับการวิจัยแล้วและเข้าใจว่าการใช้ข้อมูลจะไม่มีการระบุตัวตนของข้าพเจ้า รวมทั้งจะทำลายข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้าออกจากคอมพิวเตอร์ของผู้วิจัยเมื่อการวิเคราะห์ข้อมูลสิ้นสุดลง ข้าพเจ้ารับทราบว่าการเข้าร่วมการวิจัย ไม่ได้เป็นเงื่อนไขในการใช้แอปพลิเคชันแต่อย่างใด ข้าพเจ้ามีอิสระในการตัดสินใจเข้าร่วมหรือปฏิเสธได้โดยไม่มีผลใด ๆ ต่อสิทธิ์ของข้าพเจ้าในการใช้แอปพลิเคชันไทยสุข การเข้าร่วมวิจัยไม่ได้ทำให้ท่านมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ข้อมูลของท่านจากการเข้าร่วมวิจัยจะเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยให้ทีมวิจัยสามารถประเมินแนวทางและวิธีการส่งเสริมสุขภาพให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ในงานวิจัยไม่มีค่าตอบแทนในการวิจัย ข้าพเจ้าสามารถยกเลิกการเข้าร่วมการวิจัยนี้โดยไม่ต้องแจ้งเหตุผลและไม่กระทบต่อการใช้แอปพลิเคชันไทยสุขของข้าพเจ้า
โดยการเลือกตัวเลือก ‘ยินดีเข้าร่วมการวิจัย’ แสดงว่า ข้าพเจ้ายินยอมให้ สวทช. เปิดเผยข้อมูลสุขภาพของข้าพเจ้า ย้อนหลังตั้งแต่วันที่เริ่มใช้งานแอปพลิเคชันครั้งแรก และข้อมูลที่เก็บผ่านแอปพลิเคชันต่อไปในอนาคต โดยมีเงื่อนไขดังนี้ 1) ไม่มีการระบุตัวตนของข้าพเจ้า 2) ลบข้อมูลทั้งหมดที่เกี่ยวกับงานวิจัยหลังจากการวิจัยเสร็จสิ้น 3) ข้าพเจ้าสามารถถอนตัวออกจากการวิจัยได้ทุกเมื่อในระหว่างการวิจัย โดยไม่มีผลใด ๆ ต่อการใช้แอปพลิเคชันไทยสุข